Betreuungsfragebogen Betreuungsfragebogen Victum 24 München Angaben des Auftraggebers Name * Vorname * Straße * PLZ * Ort * Telefon * E-Mail * Rechnungsempfänger * Betreuer Angaben der zu betreuenden Person Name * Vorname * Straße * PLZ * Ort * Telefon E-Mail Geburtsdatum * Pflegegrad Anzahl der Personen im Haushalt * Körpermaße Körpergröße in cm * Körpergewicht in kg * Pflegerelevante Diagnosen Mehrfachauswahl möglich * Altersbedingte Gehschwäche Diabetes mellitus Demenz Parkinson Bluthochdruck Depression Asthma Apoplex (Schlaganfall) Herzrhythmusstörungen Rheuma Stoma Tumor Ansteckende Krankheit Dekubitus Osteoporose Allergien Inkontinenz Herzinfarkt Neuromuskuläre Erkrankung (Multiple Sklerose, ALS etc.) Hilfsmittel Mehrfachauswahl möglich * Gehstock Rollator Rollstuhl Brille Sauerstoffgerät Pflegebett Badewannenlifter Nachtstuhl Hörgeräte Hebe-/Stehlifter Totalendoprothese des Hüftgelenks Zahnprothesen Antidekubitus Matratze Körperpflege / Kleidung Duschen / Baden * A = selbständig B = überwiegend selbständig tU = überwiegend unselbständig vU = unselbständig Duschen / Baden: wie oft pro Woche? Tägliche Grundpflege (einschließlich Mundpflege) * A = selbständig B = überwiegend selbständig tU = überwiegend unselbständig vU = unselbständig Rasur A = selbständig B = überwiegend selbständig tU = überwiegend unselbständig vU = unselbständig An – und Auskleiden * A = selbständig B = überwiegend selbständig tU = überwiegend unselbständig vU = unselbständig Nahrungsaufnahme * A = selbständig B = überwiegend selbständig tU = überwiegend unselbständig vU = unselbständig Transfer (Umsetzen oder Umbetten, z.B. vom Bett in den Rollstuhl etc.) * Ja Nein Lagerung wie oft pro Tag / Nacht? Nächtlicher Einsatz * Ja Nein Nächtlicher Einsatz wie oft pro Nacht? Ausscheidung Mehrfachauswahl möglich * kontinent harninkontinent stuhlinkontinent Dauerkatheter Vorlagen / Einlagen Windeln Pflege Kommt derzeit eine Pflegekraft? * Ja Nein An wie vielen Tagen in der Woche wird der Pflegedienst in Zukunft vorbeikommen? Wird die betreuungsbedürftige Person regelmäßig außer Haus betreut oder medizinisch versorgt? Wo? Wie? Wie oft? Kurzübersicht Tagesverlauf Morgens Wann sind Sie bisher aufgestanden (Uhrzeit)? Gewohnheiten (z.B. Ankleiden vor oder nach dem Frühstück) Gestaltung des Vormittags (z.B. Zeitung lesen) Mittags Wann haben Sie bislang Mittag gegessen (Uhrzeit)? Gibt es Lieblingsspeisen oder Abneigungen gegen gewisse Speisen? Möchten Sie nach dem Essen ausruhen? Ja Nein Wie lange ca. und wo möchten Sie das tun? Gestaltung des Nachmittags (z.B. Spaziergang, Hobby, Kaffee trinken) Abends Wann essen Sie gewöhnlich zu Abend (Uhrzeit)? Lieblingsspeisen oder Abneigungen gegen gewisse Lebensmittel? Gestaltung des Abends (z.B. TV, Radio, alleine oder in Gesellschaft) Wann gehen Sie in der Regel zu Bett (Uhrzeit)? Beschäftigung und Freizeit der zu betreuenden Person Mehrfachauswahl möglich Kochen Backen Spaziergänge Gartenarbeit Basteln Handarbeit Singen / Musik hören Malen Vereine / Konzerte Aufgaben der Betreuungskraft Einkaufen gehen * täglich ab und zu nie Kochen und Backen * täglich ab und zu nie Wäsche waschen und Bügeln * Einmal pro Woche ab und zu nie Reinigung des Haushalts * Einmal pro Woche ab und zu nie Begleitung zu Terminen * Einmal pro Woche ab und zu nie Begleitung zu Veranstaltungen * Einmal pro Woche ab und zu nie Leichte Gartenarbeit * Ja Nein Kleintierversorgung * Ja Nein Gewünschte Eigenschaften der Betreuungskraft Geschlecht * weiblich männlich irrelevant Bevorzugtes Alter * 20 – 40 Jahre 40 – 65 Jahre keine Präferenz Deutsch Kenntnisse * nonverbal ausreichend kommunikativ gut Pflegerfahrung Ja Nein Führerschein Ja Nein Raucher im Zimmer nur im Freien Informationen über das Zimmer (z.B. Mobiliar, Bad / WC, Internetzugang …) Mehrfachauswahl möglich * Bett / Stuhl / Tisch Radio / PC Eigenes Bad Schrank TV Internetzugang Ort / Beschreibung und Einkaufsmöglichkeiten Mehrfachauswahl möglich * Einkaufsweg ca. 10 Minuten Einkaufsweg ca. 20 Minuten Einkaufsweg 30 Minuten und mehr Dorf Stadt Busverbindung Bahnhof Fahrrad vorhanden Einkauf soll von Betreuungskraft erledigt werden Einkauf wird von Familie erledigt Gewünschtes Startdatum der Betreuung * Hat die zu betreuende Person der Aufnahme einer Betreuungskraft in den eigenen Haushalt zugestimmt? * Ja Nein Haben alle an der Entscheidung beteiligten Angehörigen der Einrichtung einer häuslichen Betreuung zugestimmt? * Ja Nein Sonstige Angaben und Kommentare Einverständniserklärung in die Erhebung und Verarbeitung von Daten durch Betreuungskraft 24: Für unseren Dienst erfolgt die Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten entsprechend unserer Datenschutzerklärung. Diese können Sie hier einsehen: https://betreuungsfragebogen.de/impressum. Mit dem Absenden dieses Fragebogens stimmen Sie der Erhebung und Verarbeitung Ihrer Daten entsprechend unserer Datenschutzerklärung zu. Betreuungsfragebogen senden Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.
